Pohled do zpětného zrcátka - jak si s eskalací epidemie poradily úspěšné země?

Proč selhává Česká republika

Pokusím se v tomhle textu vyhýbat hledání viníků - epidemie je společenská záležitost, ne jen individuální, jelikož společnost sestává z jednotlivců. Každý jednotlivec je zodpovědný za bezpečnost společnosti svým malým dílem, leč pokud se chová nezodpovědně, jeho podíl výrazně roste a celou společnost ohrožuje.

Z toho v důsledku vyplývá i svoboda ve společnosti - pokud se lidé chovají nezodpovědně v domnění, že je to jejich svobodou, v důsledku tím ohrožují i svobodu společnosti, která tak může dospět až ke kolapsu; svoboda všech jednotlivců tím skončí.

Proč tedy jako celek selháváme? Obecně protože reagujeme pozdě a neúměrně situaci.

První graf je víceméně samovysvětlující. Byť si tyto země nechaly rozběhnout epidemii podobně jako my, žádná stejnou chybu neudělala opakovaně v takové míře a každá ji dostala do takových čísel, kdy již byla schopná udržet ji pod kontrolou. 

Po chvíli prohlížení jsem si řekl, že si "po selsku" určím hranici eskalace epidemie na sedmidenní incidenci 150 nakažených na 100 tisíc obyvatel. Jako zvládnutí epidemie pak budu brát to, že se země zvládne dostat opět pod tuto hranici. Samozřejmě, tato mez je čistě subjektivní, leč ...

Ve druhém grafu jsem barevnými čárami označil nějaký bod zlomu ve zdravotní péči - o něm víme, že následuje až po několika týdnech od zavedení opatření, nicméně nejde o příčinu a důsledek - opatření mají vliv na poměrně dlouhé období. 

Zajímavý je ale i obrat zpět k horšímu. Čili - co nejvíce pomohlo a nejvíce uškodilo v ČR?

Červená čára, jarní vlnka

Co se dělo v okolí červené čáry, tj. vyznačeného maxima obsazení jednotek JIP? 

• 11. až 19. 3. 2020 
• výrazné omezení prodeje, omezení cestování, uzavření škol
  
• omezení pohybu (se značnou benevolencí)
  
• povinné nošení roušek
• některé výrobní provozy omezily výrobu
• testování zdarma pro lidi s příznaky.
• k eskalaci dle mého kritéria vůbec nedošlo
  
• 7. 4. 2020 
• začátek uvolňování restrikcí
• epidemie i po uvolnění restrikcí dále oslabuje
  

Je vidět, že pokud byla opatření zavedena včas, byla velice účinná. Též upozorňuji na to, že jsme šli "jaru naproti", čili přírodní podmínky též hrály v náš prospěch dokonce i naše prosperita byla zachráněna, byli jsme "best in covid".

Modrá čára, září a říjen

Již letmý pohled na poslední třetinu roku nutí k zamyšlení, zda tlaky některých organizací i jednotlivců, které se snažily přimět vládu k co nejdřívějšímu rozvolnění, byly vedeny snahou udržet ekonomiku funkční ... nebo ji naopak co nejvíc poškodit. Nebo zkrátka hloupostí, naivní představou, že "už to máme za sebou".

• srpen 2020
• Jaroslav Flégr v médiích varuje před rizikem eskalace a další evoluce viru s návratem dětí do škol a příchodem podzimu. Sklízí výsměch, stejně jako řada dalších expertů i z jiných oborů. 
• pomalu - leč viditelně - začíná stoupat počet nakažených
  
• 1. 9. 2020 
• spuštění školní výuky bez omezení
• 30. 9. - 5. 10. 2020
• vyhlášení nouzového stavu
  
• omezení společenského života, kulturních a sportovních akcí
• vrací se nošení roušek 
• 2. - 10. 10. 2020
• volby 
• 12. - 22. 10. 2020
• sekvence polovičatých velmi detailních opatření den za dnem, zatímco epidemie stále nabírá tempo
• zákaz prezenční výuky ve školách kromě mateřských škol a dalších výjimek
• zákaz hromadných akcí
• omezení pohybu (opět se značnou benevolencí) 
• zákaz maloobchodu kromě výjimek 
• 28. 10. - 7. 11. 2020
• vrchol epidemie je poměrně dlouhý, což je pravděpodobně způsobeno extrémním rozšířením viru, který se šíří v rodinách i kolektivech.
• 8. 11. 2020
• epidemie začíná výrazně zpomalovat
•  25. 11., 30. 11., 3. 12. 2020
• návrat žáků do škol
• otevření obchodů

Leč co se nestalo ... pokles se zastavil a obrátil se k další eskalaci. Jen tato do konce nedotažená vlna epidemie trvala zhruba od poloviny září do poloviny prosince, čili dlouhé tři měsíce. Jestli tohle někomu přijde výhodné z jakéhokoliv pohledu, je blázen.

Ponaučili jsme se? Vůbec ne!

Zelená čára, Vánoce

Jak jsem již řekl, předchozí vlna ve skutečnosti neskončila, protože předčasná rozvolnění, odůvodněná vánočními nákupy odstartovala další eskalaci. Šťastné a veselé vůbec nebyly šťastné ani veselé, spíše stresující a opatrné, nicméně nenechali jsme si je ujít. Výsledek se brzy dostavil.

• 9. 12. 2020
• začíná prudký obrat průběhu epidemie a pokles je okamžitě nahrazen prudkým růstem
• 16. 12. 2020
• spuštěno antigenní testování (zpětně se ukazuje, že pro zvládnutí epidemie je naprosto bezzubé, jelikož pozitivní jsou jen zjevně příznakové osoby).
• 21. 12. 2020
• zákaz prezenční výuky
  
• 4. 1. 2021
• návrat žáků 1. a 2. tříd ZŠ a speciálních škol
  
• 10. 1. 2021
• vrchol epidemie je tentokrát krátký a ostrý
• počet pacientů v nemocnicích je ale vyšší než ve vlně minulé - ukazuje se, že ze statistik jsou vyřazování pacienti, kteří již nejsou pozitivní, ale léčí se z následků nákazy, někteří zůstávají ve vážném stavu.
• 20. 1. 2021
• útlum epidemie začíná zpomalovat
• média a politikové napříč spektrem se baví o uvolnění restrikcí, obzvlášť o otevření obchodů a spuštění prezenční výuky, na varování expertů z různých oborů neslyší
  
•  30. 1. 2021
• pokles se opět pozvolna obrátil do nárůstu
• destabilizační vliv má agresivnější varianta viru a pravděpodobně i silné mrazy (suchý vzduch), výrazně usnadňující jeho šíření
  

Děsivá prognóza čtvrté vlny

• stav k 20. 2. 2021
• od 1. 10. 2020 jsme se nedostali na zvladatelnou úroveň
  
• redistribuce pacientů zkolabovala
• přeplněné nemocnice odmítají pacienty, nedoléčené propouští do domácí péče
• prudce roste denní počet mrtvých
• česká koruna ztrácí stabilitu
  
• bez včasné radikální reakce 
• se dostaneme za hranice zdravotní péče
• jak bylo vidět v předchozích vlnách, i tato vlna bude trvat měsíce
• hrozí další mutace, obzvlášť přizpůsobení viru jarnímu a letnímu počasí
• ekonomické škody nebude možné napravit ani za 10 let
• škody na vzdělání ovlivní nikoliv jeden ročník života studenta, ale několik
• škody na zdraví obyvatelstva z nás učiní zemi bez perspektivy, nezajímavou pro investory
  
• s opožděnou, ale odpovídají reakcí
  
• včasnou reakci již nestihneme, je pozdě.
• alespoň minimalizujeme škody - a to ve všech úhlech pohledu
  

Lockdown - celorepublikový a ihned

Co je to "lockdown"

• česky uzamčení
• princip: výrazně omezit mobilitu lidí, tím i počet kontaktů a rychlost šíření viru
• nouzové řešení - má zásadní negativní vliv na ekonomiku, školství, veškerý život v oblasti
• důrazný lockdown v délce trvání obvyklé inkubace+doby léčby efektivně zastavuje eskalaci epidemie
• čím dříve je zaveden, tím kratší může být, musí na něj však navázat velice dobře nastavená opatření
  

České verze

• dosud spíše napodobeniny
• všechny vedly spíše ke zkomplikování života obyvatel než k efektivnímu omezení epidemie, nicméně i tak zabraly
• při jejich včasném nasazení by měly výrazně lepší výsledek i bez "výjimek z výjimek"
  
• vlny:
  
• I. vlna: omezení nebyla až tak silná, výrazně převážila riziko, které však tehdy nebylo známé. 
• II. dvojvlna: omezení zavedená o zhruba tři týdny pozdě, chybně nastavená pravidla, měnící se den za dnem. Soustředění se na ekonomickou pomoc, nikoliv na zdravotní, předčasné uvolnění i tak chybně nastavených pravidel.
  
• III. vlna: začíná teď velmi pozvolna, ale velmi pravděpodobně bude horší než předchozí. Rizikem je prakticky plné obsazení nemocnic a zároveň extrémní rozšíření nákazy.
• pozor na zkušenosti ze stability počítačových systémů (i jiných) - při překročení určitě meze zátěže jen samotný management redistribuce zátěže je tak náročný, že systém již nutně musí zkolabovat a není jiná možnost.
• psal jsem diplomovou práci, která se věnovala včasné diagnostice bodu, kdy toto hrozí, a rozhodování, zda lze vůbec riskovat další iteraci s tím, že se vývoj může s určitou pravděpodobností obrátit
• není těžké si domyslet, že tak jako nechceme, aby nám havaroval stroj za několik milionů, nechceme ani skládat mrtvé na chodbách a do mrazáků; kapacita každého takového kritického systému musí být tudíž výrazně vyšší než jeho provozní stav - překročení 50% lze brát jako velmi zásadní varovný signál.
  

https://www.covdata.cz/evropa.php#cz,il,de

Že prý lockdowny nefungují?

1. Pokud by nefungovaly, nikdo by je nedělal. Jak a s jakým nastavením je ta která země nebo oblast dělala, se můžete podívat tady. 
2. WHO varuje před dlouhodobými lockdowny, nikoliv před lockdowny jako takovými
3. Objevují se fake news o Izraeli, vývoj v Izraeli máte ale v grafu nahoře. Izrael teprve nyní otevírá školky a první dva ročníky základních škol, ale pouze v zónách, kde je nejméně 70% lidí očkovaných.
4. Piráti si v jednu chvíli velmi oblíbili jako vzor Belgii, bohužel si za příklad vzali jen to, co dobře znělo. Podobně jsou na tom i ostatní opoziční strany, zatímco Babišova vláda více slibuje než jedná a prakticky udržuje zemi v chybně nastaveném lockdownu už měsíce.
5. Můžete si zkusit najít libovolnou zemi a sami posoudit, jaká opatření v nich vedla k výraznému útlumu rozběhnuté epidemie - vždy v tom hrají roli velice striktní pravidla.

Automatický překlad německých pravidel tak, jak se na nich dohodly spolkové vlády:

 

 Alternativy

• udržovat míru nákazy na co nejnižších číslech tak, aby nehrozila eskalace, případnou eskalaci včas a efektivně zastavit
  
• zrušit omezení emisí krematorií, šlechtit další varianty viru bez možnosti jakkoliv předpovídat jejich agresivitu, schopnosti, smrtnost, atd., pouze sbírat mrtvoly a nedůstojně je likvidovat jako odpad, neboť na důstojná rozloučení s blízkými nebudeme mít čas ani prostor.
• nadále lavírovat a živořit a doufat, že na jaře vir možná zmizí s postupným proočkováním obyvatelstva; existují opět vážné obavy, že se to nestane a díky vysokému rozšíření viru se některé jeho varianty přizpůsobí podmínkám. Takové už dokonce existují.
  

Jakkoliv druhá alternativa zní cynicky, vláda tak opravdu učinila. Nyní se k ní přidává opozice s naivní představou, že za vše může jen nedodržování pravidel a pokud se pravidla změní (přesněji uvolní), lidé je opět dodržovat začnou. Nyní zpět do reality.

Realita

• Opět pozvolna roste rozšíření nákazy
• dva až tři týdny poté poroste i počet obětí, a to i pokud se zdravotní péče nezhroutí
• prudký nárůst z už tak vysokých čísel právem vzbuzuje obavy
  
• Opět jako stát nereagujeme, resp. reagujeme po eskalaci, ne na varování před ní.
• to se zdaleka netýká jen vlády, ale i opozice, hygieniků, praktiků, ředitelů škol, atd.
• Převažuje agresivnější varianta.
• Nemocnice jsou plné pacientů
• Pozitivita dětí je stejná jako u dospělých, bývají déle infekční, ale s menší intenzitou, což paradoxně ztěžuje jejich detekci antigenními i PCR testy.
  
• Leden a únor činí pravidelně problémy i při chřipkových epidemiích, pravděpodobně v důsledku nedostatku vitamínu D, suchého vzduchu, atd.
• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.5694/mja2.50823
  

 

 Řešení - tady a teď

Překvapivě je už celou dobu zpracované a ověřené v několika zemích. Řešení je přijatelné i pro obyvatelstvo, protože dává smysl, přestože je rozhodně nepříjemné. Dobrá vláda pak udělá vše pro to, aby už k podobnému řešení pokud možno nemusela sahat, v opačném případě v demokratické zemi končí.

1. Skutečný striktní lockdown úměrný katastrofě - u nás by odpovídající dobou byly dva až čtyři týdny.
2. Zajistit přežití všem obyvatelům - finance, zásobování, teplo, pomoc
3. Uvolňovat opatření postupně podle nastavených kritérií po krajích nebo okresech.
4. Držet si zdravý pesimismus - v krizi vede k mnohem lepším výsledkům než optimismus, který krizi umocňuje. Nevzdávat se a pracovat na zlepšení.
   

Podrobněji viz

• https://www.endcoronavirus.org/schools
  
• Německo - RKI, též upozorňuji na výrazný rozdíl v práci médií
  
• Belgie - též upozorňuji na přehlednost
  
• Pirátský plán sice bohužel vynechává tu nejakutnější kapitolu, na tu ovšem už navázat pravděpodobně může: https://koronavirus.pirati.cz/reseni/
  

Nezbývá než konstatovat, že pokud by naši politikové, hygienici a další osoby, zodpovědné za rozhodování, sáhli po vyzkoušeném systému opatření z jiné země a nepokoušeli se epidemii "nějak očůrat", mohli jsme být v mnohem lepším stavu, ne-li "best in covid". Jsme pravý opak, s vyhlídkou na další katastrofu.

 

Dezinformace ministra Blatného vs. věda

Nechce se mi zase strávit neděli psaním něčeho tak dlouhého, jako minule, ale asi to není od věci aspoň v rychlosti.

Předně vás odkážu na velmi propracovaný článek o historii příčin smrti na iRozhlas: Od moru ke covidu.

Autonehody

Blatný se snaží navodit, že za nárůst úmrtí mají nějaký zásadní vliv smrtelné dopravní nehody. No a teď fakta:

• obětí dopravních nehod bylo 532 v roce 2019, ale jen 470 v roce 2020.
• říjen 53 vs. 38 obětí
• listopad 52 vs. 36
• prosinec 35 vs. 32

Jinak řečeno, oběti dopravních nehod se na nadúmrtích podílí přesně naopak - snižují je. Čili - počet obětí z jiných příčin musel být naopak o rozdíl vyšší. 

Tvrzení ministra je tak absurdní, zlé a ostudné, že by měl okamžitě odstoupit.

Zdroj: https://www.irozhlas.cz/nehody#

Sebevraždy

O sebevraždách Blatný sice nemluvil, patrně protože oficiální data zatím chybí. V médiích se během roku objevovaly zprávy, že je možné i ztrojnásobení. Tomu se nelze divit, úmrtí v rodinách, deprese, pochybnosti o budoucnosti, všudypřítomný stres, to vše by k tomu mohlo přispět. Jenže ...

Toto jsou data jen ze Středočeského kraje, nic víc jsem bohužel nebyl schopen najít - podle nich se počet sebevražd překvapivě snížil. Buď to tak opravdu je, nebo data ještě nejsou úplná, jiné vysvětlení nemám, každopádně zatím nic nenasvědčuje, že by počet nějak výrazně vzrostl. Zdroj: https://www.policie.cz/soubor/tk-leden-2021-2-pdf.aspx

Celkové počty sebevražd do roku 2018 viz https://www.czso.cz/csu/czso/sebevrazdy_zaj

Nadúmrtí jiných zemí

Jednoduše procentuelně oproti předchozím pěti letům zde: https://ourworldindata.org/grapher/excess-mortality-p-scores?tab=chart&stackMode=absolute&country=BEL~BGR~HRV~CZE~DNK~England%20%26%20Wales~FRA~DEU~HUN~ISR~ITA~NLD~NOR~POL~SVK~ESP~CHE~USA&region=World

Mutace

Existují vážné obavy z toho, že bude docházet k dalším a dalším mutacím, a to přestože koronaviry nemutují tak intenzivně jako chřipka. 

Je to dáno kombinací jeho vlastností a mírou jeho rozšíření

• dlouhá inkubační doba, takže hostitel běhá mezi dalšími "kandidáty", aniž by věděl, že je nakažený
• hostitel je infekční už v části inkubační doby, tj. nemá příznaky, ale vydechovaný vzduch i sliny mohou nakazit další lidi.
• dlouhá infekční doba - výjimečně až tři týdny, nejčastěji je to "jen" 7-12 dní
• rozšíření viru po celém světě mezi ohromný počet hostitelů v různých prostředích

Více viz https://www.osel.cz/11558-nova-nebezpeci-z-bazin-covidovych-prizraku.html 

Pozor ještě na jednu věc - vir není žádný stratég ani konspirátor. Je spíše podobný miniaturnímu strojku, který se umí replikovat - prostě s pomocí lidských buněk vyrobí víc takových strojků, a občas má nějaký náhodnou "chybičku".

Strojek s takovou chybičkou se ovšem může ukázat jako ještě lepší než originál za nějakých okolností - například bude odolnější vůči mrazu a krom toho začne více zabíjet skupinu hostitelů s nějakou vlastností, třeba děti. To druhé pro něj sice není výhodné - postupem času projde populací a vyhyne, protože vyvraždí všechny své hostitele a zbytek bude imunní. Ovšem jeho obětem to nijak nepomůže.

Samozřejmě tím netvrdím, že taková varianta vznikne, je to jen jedna z mnoha možností. Jiná možnost je, že nějaká jeho varianta bude naopak méně smrtelná, postupně vytlačí ty současné, a Covid-19 se tak stane vcelku běžnou "chřipkou" (koronaviry vůbec nejsou příbuznými chřipky, je to jiný nepříbuzný druh, proto v uvozovkách). 

I z toho důvodu je třeba jednotlivé mutace a varianty viru sledovat. Mj. se tak dá zjistit i třeba která část viru se často mění a co která změna vlastně dělá s jeho vlastnostmi. Do budoucna by to mohlo vést i k tomu, že vývoj bude možné částečně předvídat.

Lockdown

Tento pojem nemá vůbec konzistentní význam - obvykle to znamená nějakou sadu velmi omezujících pravidel, jenže v každé zemi jsou úplně jiná. Vzniklo už několik studií, které se zabývají účinností takových pravidel v různých zemích, ale ve většině, které jsem četl, jsou poměrně velké nedostatky - není divu, že nic nedokazují.

Obvyklé problémy:

• hledání lineární korelace mezi omezením a úbytku počtu nakažených do dvou týdnů
• ignoruje možnou nelineární závislost
• ignoruje možné tranzitivní závislosti
• ignoruje možný multiplikační efekt více jevů
• ignoruje načasování opatření
  
•  chybí zohlednění stavu, ve kterém bylo opatření zavedeno 
• preventivně nebo v důsledku
• při 0,1% nebo 1% nakažených
• letní nebo zimní měsíce
• závěr jara nebo začátek zimy
• podnebí
• aglomerace nebo venkov, způsob života
  

Nelineární závislosti

Korelační koeficient je záležitost lineární, byť dokáže detekovat i některé nelineární závislosti, je docela omezený.

Tranzitivní závislosti

Nevím teď, jaký pojem se pro toto používá v matematické statistice, pojem tranzitivní závislost je ale dobře známý z modulárních systémů, obzvlášť architekti software si na nich často "vylámou zuby".

V principu jde o to, že tranzitivní závislost není přímo vidět, ale její vliv je "spuštěn" viditelnou závislostí, která sama o sobě žádný takový efekt nemá, nebo je zanedbatelný. Leč za nějaké vcelku nenápadné podmínky ... ajaj, z hlubin vynoří se monstrum.

Multiplikační efekt

Některé jevy násobí svůj účinek navzájem. To se hrozně špatně dokazuje, většinou je třeba opřít se ještě o jiné důkazní možnosti, i hypotetické, které samy o sobě budou vyžadovat další studium.

Načasování

Pokud vám to pořád není dost složité, ano, ještě jedna věc hraje obrovskou roli - načasování. Jarní "lockdown" v ČR byl pravděpodobně přehnaný, byť protiepidemicky efektivní. Hodí se připomenout, že tehdy jsme sice šli z velmi malých čísel, ale zároveň jsme měli oprávněné obavy, co nás vlastně čeká.

Na druhou stranu říjnový přišel příšerně pozdě - leč! - zkuste si do SEIR modelu zadat známé hodnoty a pak se podívat, co se tu mohlo stát - mrtvých mohlo být přes 100 tisíc; a pořád se to stát může, pokud uděláme nějakou katastrofální chybu. Pořád si nevedeme vůbec dobře, viz obrázek níže, vygenerovaný z oficiálních dat. Je na něm i dobře vidět, že nejen že každá chyba způsobí vlnu úmrtí, ale také to, že vlna poté neskončí a ještě dlouho po ní zůstává zvýšená úmrtnost obyvatel, tak jak postupně umírají lidé v nemocnicích po dlouhém boji s nemocí.

Matematický model různých situací s lockdowny: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0019057821000355

A tak dále. Našel jsem třeba tuhle stránku: https://www.wikiskripta.eu/w/Metodologie_v_epidemiologii

Tady se píše o lockdownech v různých zemích včetně Číny: https://www.japantimes.co.jp/news/2021/01/18/world/coronavirus-lockdown-success/

A tady je seznam: https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19_lockdowns#Table_of_pandemic_lockdowns 

Plošné testování

Hledal jsem hledal, studie efektivity plošného testování. A našel jsem poměrně rozsáhlou zde: 

https://cmmid.github.io/topics/covid19/Slovakia.html (odkaz v textu)
https://github.com/sbfnk/covid19.slovakia.mass.testing/pull/2

Dnes už ale nemám energii na to, abych jí celou přečetl, takže to nechám na vás - dejte vědět, co jste se dozvěděli ;-)

EDIT: Dostal jsem několik odkazů na kritiku této studie a související texty; jejím spoluautorem je ministr zdravotnictví SR; studie přehlíží další související jevy, které ovlivňují výsledek. Více viz následující odkazy:

• https://dennikn.sk/2241194/ako-nas-testovanie-miatlo-ked-sme-mapovali-sirenie-virusu/
• https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=10114187280418133&id=2247644 
• https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=10114408895649433&id=2247644 
• https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=10114444036741403&id=2247644 

Závěr

Inu, nikdy není tak zle, aby nemohlo být hůř. A co chcete? Aby bylo líp nebo aby bylo hůř?

Pokud si pan ministr Blatný, jeho kolegové ve vládě a další podobní "výtečníci" myslí, že lhaní a nenaplněné sliby budou stále fungovat, jsou na omylu. Pokud dokonce věří tomu, co říkají, znamená to jen to, že tuto zemi vedou nezodpovědní šílenci. 

Nevím, která možnost je horší, ale nezbývá než buď tuto vládu vydržet a permanentně konfrontovat s realitou, nebo ji svrhnout, k čemuž se kupodivu obyvatelstvo nijak nemá.